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Transtorno do Pânico

(*) Dr. Jorge Wilson Magalhães de Souza

Origem da palavra "Pânico"

.....É proveniente do grego "panikon" que tem como significado susto ou pavor repetitivo. Na mitologia grega o Deus Pã, que possuía chifres e pés de bode, provocava com seu aparecimento, horror nos pastores e camponeses. Desta forma a palavra tem em nossa língua o significado de medo ou pavor violento e repetitivo. Em Atenas, teria sido erguido na Acrópole um templo ao Deus Pã, ao lado da Ágora, praça do mercado onde se reunia a assembléia popular para discutir os problemas da cidade, sendo daí derivado o termo agorafobia, usado em psiquiatria e que possui como significado o medo de lugares abertos.

Sinonímia

.....Desordem, Doença, Síndrome, Distúrbio do Pânico.

Introdução

.....O Transtorno do Pânico (TP) é uma entidade clínica recente e era antigamente chamada de neurastenia cardiocirculatória ou doença do coração do soldado ("coração irritável" denominação dada por Da Costa em 1860 durante a guerra civil americana), embora a primeira descrição sintomatológica tenha sido feita por Freud, que a classificou como neurose ansiosa. Até 1980, o quadro foi agrupado sob o título de "neurose de ansiedade" e atualmente este mesmo grupo foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada.

.....As diferenças clínicas, razão pela qual derivou a subdivisão do grupo em Reações de Ansiedade Aguda e TP, residem no fato de que os fatores geradores da primeira são motivados por agentes externos que ameaçam de forma clara e consistente a vida do indivíduo tais como catástrofes, panes em aviões, trens, veículos, incêndios em teatros e cinemas entre outros.

.....No distúrbio que deflagra a "crise de pânico" o agente externo freqüentemente encontra-se ausente e a ameaça está dentro do próprio paciente (endógena). Ambas as desordens vem acompanhadas de grande estímulo do sistema nervoso autônomo caracterizados por boca seca, aceleração dos batimentos cardíacos, palpitações, palidez, sudorese e falta de ar. Este conjunto de manifestações qualifica o que se denomina "reação de alarme" adaptando o organismo às situações de fuga, luta ou perigo iminente. Esses achados constituem os elementos básicos para que se cogite na possibilidade de estarmos diante de um paciente portador de TP.

.....O TP é causa freqüente de procura a psiquiatras e psicoterapeutas sendo considerada uma doença da "modernidade" ligada ao stress cotidiano. É uma patologia real (alguns a rotulam como frescura) e incapacitante devido a seus sintomas extremamente desagradáveis. Só quem padece de TP é que sabe valorizar a intensidade de sua sintomatologia.

O Grande Problema

.....Este fato é devido em grande parte ao desconhecimento do TP por médicos não especialistas (não psiquiatras) o que determina a demora no diagnóstico do caso com o conseqüente e indesejável desenvolvimento das complicações.

.....A grande maioria dos pacientes, devido a predominância dos sintomas ligados ao aparelho cardiovascular, são atendidos em pronto-socorros cardiológicos por clínicos e/ou cardiologistas e medicados com fármacos que não são capazes de bloquear as "crises ou ataques de pânico". A medida que as crises se sucedem, sem que os pacientes observem melhora, os leva a insegurança e ao desespero. São realizados inúmeros exames sem se chegar a uma conclusão diagnóstica sendo os sintomas atribuídos a situações genéricas como estafa, nervosismo, fraqueza ou com frases do tipo: "o Sr.(a) não tem nada".

Etiologia (causa)

.....São consideradas possíveis 3 hipóteses básicas:

  • hiperatividade ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores (substâncias responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre as células) cerebrais relacionados com vários elementos dos sistemas de alerta, reação e defesa do Sistema Nervoso Central (SNC). 
  • alteração ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças bruscas de pH e concentrações de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores pós-sinápticos (zona distal de contato entre duas células nervosas) de 5 hidroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral aversivo. 
  • fatores genéticos

Epidemiologia

.....Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000 indivíduos cerca de 1 a 3 são afetados pelo TP.

.....No Brasil, infelizmente, as estatísticas são inconclusivas.

.....Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1. Nesta faixa etária os pacientes estão na plenitude de seu potencial de trabalho e ao apresentarem a doença são geradas conseqüências desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto social.

Critérios Diagnósticos do TP

.....O diagnóstico baseia-se nos seguintes critérios segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana:

.....Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Critérios para o Ataque de Pânico:

Um curto período de intenso medo ou desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas aparecem abruptamente e alcançam o pico em cerca de 10 minutos.

    • sudorese 
    • palpitações e taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) 
    • tremores ou abalos 
    • sensação de falta de ar ou de sufocamento 
    • sensação de asfixia 
    • náusea ou desconforto abdominal 
    • sensação de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio 
    • sensação de irrealidade (desrealização) ou despersonalização (estar distante de si mesmo) 
    • medo de morrer 
    • medo de perder o controle da situação ou enlouquecer 
    • parestesias (sensação de anestesia ou formigamento) 
    • calafrios ou ondas de calor 

.....Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 mês ou mais de uma ou mais das seguintes condições:

    • medo persistente de ter novo ataque 
    • preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (isto é, perda de controle, ter um ataque cardíaco, ficar maluco) 
    • uma significativa alteração do comportamento relacionada aos ataques 

.....O Ataque de Pânico não ser devido a efeitos fisiológicos diretos de substâncias (drogas ou medicamentos) como: álcool, ioimbina, cocaína, crack, cafeína, ecstasy ou de outra condição médica geral (hipertireoidismo, feocromocitoma, etc...)

.....Os ataques não devem ser conseqüência de outra doença mental, como Fobia Social (exposição a situações sociais que geram medo), Fobia Específica (medo de avião, de elevador, etc...), Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Pós-traumático ou de Separação.

O Ataque e o TP

.....Devemos observar que existem critérios diagnósticos para considerar um paciente como portador de TP e eles devem ser bem estabelecidos. Um episódio de ataque de pânico isolado não preenche as condições necessárias para o diagnóstico de TP. Os sintomas que caracterizam o ataque devem ser recorrentes e não precipitados por uma situação ou acontecimento externo.

Diagnóstico Diferencial

.....Se os critérios diagnósticos são preenchidos há grande possibilidade de estarmos diante de um caso de TP, mas como muitos sinais e sintomas coincidem com os de outras doenças orgânicas e psiquiátricas, faz-se mister estabelecer-se o diagnóstico diferencial entre elas:

1. Doenças Orgânicas

  1. hipertireoidismo e hipotireoidismo 
  2. hiperpatireoidismo 
  3. prolapso da válvula mitral 
  4. arritmias cardíacas 
  5. insuficiência coronária 
  6. crises epilépticas ( principalmente as do lobo temporal ) 
  7. feocromocitoma 
  8. hipoglicemia 
  9. labirintite, lesões neurológicas 
  10. abstinência de álcool e/ou outras drogas

.....Para que sejam avaliadas estas doenças é extremamente importante uma boa anamnese e avaliação clínica, como também tornam-se necessários exames laboratoriais (dosagem da glicemia, de hormônios, de ácidovanil-mandélico, etc...), gráficos (eletrocardiograma, teste ergométrico, Holter, eletroencefalograma basal com foto estimulação, hiperpnéia, privação de sono e sono induzido, etc...) e de imagem (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, ecocardiograma, etc...).

.....O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame atualmente realizado em pesquisas (cintilografia com medida do fluxo sangüíneo regional cerebral, marcado com contraste radioativo) tem revelado assimetria (direita > esquerda) no giro parahipocampal dos lobos temporais e na região órbito-frontal dos córtices pré-frontais dos pacientes portadores de TP.

.....Outro fato que merece destaque é que cerca de 36 a 40% dos pacientes portadores de TP apresentam prolapso valvular mitral associado, revelado na ecocardiografia.

2. Distúrbios Psiquiátricos

  • de ansiedade generalizada 
  • de depressão 
  • de despersonalização 
  • somatiforme 
  • esquizofrenia 
  • de caráter

Complicações e Interferências sócio-econômicas e familiares

.....As complicações decorrentes dos repetidos ataques de pânico induzem a gastos excessivos por parte dos pacientes com médicos e exames complementares, muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho, faltas, impossibilidade de aceitar promoções (por medo de assumir maiores responsabilidades) e até pedidos de demissão, são situações corriqueiras na vida destes pacientes, sobretudo se o TP não é diagnosticada precocemente e vem acompanhada de agorafobia (medo de freqüentar lugares públicos e abertos). Somando-se a estes fatos há uma deterioração econômica progressiva.

.....Socialmente, as sucessivas recusas a convites recebidos geram afastamento e perda dos contatos sociais.

.....No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe inicialmente os cuidados dos parentes mais intimamente envolvidos. Após várias "peregrinações" a consultórios médicos, onde os exames insistentemente não demonstram patologia palpável, os familiares adotam atitude de estímulo para que o paciente saia da crise. Porém, com o tempo, esse mesmo paciente passa a ser alvo de críticas desferidas não só pela família como também de amigos que, lamentavelmente, só contribuem para o agravamento da situação.

.....O desenvolvimento da agorafobia ocorre porque os pacientes passam a ter medo de sofrer novo ataque de pânico onde um anterior já tenha acontecido (teatro ou cinema por exemplo).

.....Deve também ser lembrada a "ansiedade antecipatória" (vou ter a crise novamente?) apresentada pelos pacientes no desempenho de tarefas complexa sou mesmo simples como pegar seu carro e dirigir até o trabalho.

.....Se o diagnóstico e o tratamento eficaz não são estabelecidos precocemente maior será seu isolamento, assim como a tendência a não sair de casa. A perda de peso é freqüentemente observada.

Tratamento da TP

.....O fator primordial no início do tratamento é o efetivo bloqueio dos ataques ou redução na sua freqüência e intensidade, através do uso de medicamentos e desta forma (sem o sofrimento com os ataques) permitir outras abordagens terapêuticas.

.....É necessário que se estabeleça uma boa relação médico-paciente, um vínculo terapêutico e de informação. O conhecimento pelo paciente de sua doença, evolução, efeitos colaterais possíveis das drogas, necessidade do uso contínuo da medicação (o ajuste da dose capaz de bloquear os ataques terá que ser feito) pelo tempo necessário para o controle dos sintomas é imperativo. Os efeitos adversos das medicações devem ser informados para que não haja motivos de frustração ou culpa nos relacionamentos mais íntimos.

A. Drogas Antipânico

.....Embora ainda pouco conhecido, mas sabidamente eficaz, o mecanismo de ação destas drogas parece exercer seus efeitos através de ações às vezes aparentemente antagônicas, a nível dos sistemas de neurotransmissão cerebral, principalmente a noradrenérgica e serotoninérgica (neurotransmissores ). As drogas aumentam a transmissão destas substâncias a nível cerebral assim como a diminuição de sua captação.

.....No tratamento são usadas drogas sabidamente capazes de bloquear os ataques de pânico como os benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminaoxidase, inibidores seletivos da recaptação deserotonina e os inibidores seletivos de serotonina e noradrenalina.

- Benzodiazepínicos: alprazolam e clonazepam
- Antidepressivos Tricíclicos ( ADT ): imipramina, clorimipramina, amitriptilina, nortriptilina
- Inibidores da Monoaminaoxidase ( IMAO ): tranilcipromina, moclobemida
- Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina: sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram
- Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina: venlafaxina

.....Todos os medicamentos devem ser prescritos por médicos pois possuem efeitoscolaterais.

.....Há grande controvérsia quanto ao tempo necessário para manutenção do tratamento. Grande parte dos autores admite ser a duração ideal entre 6 meses a dois anos com posterior suspensão gradativa dos fármacos e reavaliação se os ataques de pânicos voltam a ocorrer. Apesar de adotados estes critérios o índice de recaída após a suspensão da droga varia entre 20 e 50%.

.....O paciente deve ser informado de que o início da melhora da sintomatologia pode levar algumas semanas e depende do ajuste das doses necessárias para o bloqueio dos ataques, assim como de sua fiel adesão a terapêutica instituída. Este fato deve ser bem esclarecido ao paciente para que o portador de TP não fique ansioso ou deprimido com a expectativa de melhora imediata.

B. Apoio Psicoterápico

.....É também de fundamental importância. Visa a manutenção da adesão a terapêutica e a orientação quanto ao desenvolvimento e combate às complicações associadas. As técnicas cognitivo-comportamentais parecem ser as mais eficazes neste sentido, aumentando inclusive a resposta ao tratamento medicamentoso.

.....A medida que os ataques de pânico se sucedem o paciente desenvolve hipocondria, fobias associadas direta ou indiretamente com as circunstâncias nas quais teve a crise, ansiedade basal e antecipatória, agorafobia, autodepreciação, depressão, desmoralização, alcoolismo e/ou uso abusivo de drogas. Qualquer combinação é possível e independe das características de personalidade embora estejam na dependência da severidade e freqüência das crises, assim como a demora no diagnóstico. O paciente deve ser paulatinamente encorajado (após bloqueados os ataques farmacológicamente) a enfrentar os lugares ou situações onde foi acometido pelo ataque e desta forma ir ganhando auto confiança ao enfrentar suas adversidades.

Links Recomendados:
Panic Disorder
http://www.mentalhealth.com/dis/p20-an01.html
Getting Treatment for Panic Disorder
http://www.hoptechno.com/gettreat.htm
Panic Disorder Treatment and Referral
http://www.hoptechno.com/pandtr.htm
Understanding Panic Disorder
http://www.nimh.nih.gov/publicat/upd.htm
 

(*) Dr. Jorge Wilson Magalhães de Souza atua na área de Clínica Médica no Rio de Janeiro/RJ e este seu trabalho foi puboicado na revista "Saúde e Vida On-Line".  

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